Kosten, die in Zusammenhang mit dem Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags anfallen. Hierzu gehören einerseits Kosten der Vermittlung wie insbesondere Vermittlerprovisionen und andererseits Abschlusskosten des Versicherers, beispielsweise für die Antrags- und Risikoprüfung.
Seit 1.7.2008 sind die kalkulierten Abschlusskosten einer substitutiven Krankenversicherung als einheitlicher Gesamtbetrag rechtzeitig vor Antragstellung dem Kunden mitzuteilen. Die Information findet sich im Produktinformationsblatt.
Die Abschlusskostenquote ist eine betriebswirtschaftliche Kennzahl, die aufzeigt, wie viel ein Krankenversicherer für den Vertragsabschluss aufwendet. Zur Ermittlung der Abschlusskostenquote werden die Abschlussaufwendungen in Relation zu den verdienten Bruttobeiträgen gesetzt.
Zusammen mit der Verwaltungskostenquote und der Schadenquote ist die Abschlusskostenquote Bestandteil der sogenannten versicherungsgeschäftlichen Ergebnisquote.
Krankenversicherer, die die substitutive Krankenversicherung anbieten, müssen ebenso wie Lebensversicherer einen Verantwortlichen Aktuar ernennen, in der Regel ein Vorstandsmitglied oder eine direkt dem Vorstand unterstellte Person. Diese Person ist dafür verantwortlich, dass die abgeschlossenen Verträge dauerhaft erfüllt werden können. Dazu hat sie zu prüfen, ob die Grundsätze für die Tarifkalkulation beachtet werden.
Allgemeine Krankenhausleistungen stellen sowohl eine Leistungsart der privaten Krankenversicherung (PKV) als auch der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar. Dazu gehören die medizinisch notwendigen und für eine ausreichende Versorgung erforderlichen Regelleistungen wie Unterbringung (Mehrbettzimmer), Verpflegung und ärztliche Behandlung im Krankenhaus durch den diensthabenden Arzt, der allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes und die Kosten für eine Beleghebamme sowie einen Entbindungspfleger. Ebenfalls hierunter fallen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie Krankenpflege.
Je nach gewähltem Tarif können in der PKV weitere sogenannte Wahlleistungen übernommen werden, wie etwa Chefarztbehandlung oder die Unterbringung im Ein-/Zweibettzimmer. Gesetzlich Krankenversicherte können diese Leistungen über eine Ergänzungs- oder Zusatzversicherung bekommen. In der PKV besteht grundsätzlich Wahlfreiheit bei der Wahl des Krankenhauses – im Gegensatz zur GKV, bei der das Krankenhaus einerseits von der Kasse zugelassen und andererseits möglichst nahe gelegen sein muss.
Die Allgemeinen Versicherungsbedinungen (AVB) stellen die Grundlage eines Versicherungsvertrags dar und enthalten Regelungen, die für eine Vielzahl von Versicherungsverträgen in gleicher Art und Weise verwendet werden. In anderen Wirtschaftsbereichen kennt man vergleichbar die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB). Die AVB werden durch weitere vertragliche Regelungen ergänzt.
Vor der Deregulierung der Versicherungswirtschaft 1994 mussten AVB von der Versicherungsaufsicht geprüft und genehmigt werden. Dadurch wurden im ganzen Versicherungsmarkt einheitliche AVB verwendet, der Wettbewerb beschränkte sich auf wenige einzelvertragliche Leistungsmerkmale und auf die Prämien. Seitdem ist jedes Versicherungsunternehmen selbst für die Entwicklung von AVB verantwortlich. Der Branchenverband GDV veröffentlicht allerdings unverbindliche Musterbedingungen, an denen sich Versicherer orientieren können.
Das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) von 2006 hat das Ziel, Benachteiligungen von Personen wegen ihrer Rasse oder ethnischen Herkunft, Geschlecht, Religion, Weltanschauung, Behinderung, Alter oder sexueller Identität zu verhindern oder zu beseitigen.
Insbesondere im Fall des Geschlechts sowie des Alters gibt es allerdings versicherungsmathematisch-statistische Gründe für eine unterschiedliche Behandlung, was die Kalkulation von Versicherungen angeht. Dies hat nichts mit einer absichtlichen Diskriminierung eines Geschlechts zu tun, sondern mit einer objektiven Feststellung unterschiedlicher Schadenbedarfe.
Das AGG lässt deshalb grundsätzlich Ausnahmen vom Gleichbehandlungsgrundsatz für die unterschiedliche Kalkulation von Versicherungen nach den Merkmalen Geschlecht, Religion, Behinderung, Alter oder sexuelle Identität zu. Dafür müssen relevante, genaue versicherungsmathematische und statistische Daten vorliegen. Kosten der Schwangerschaft und Mutterschaft dürfen allerdings nicht geschlechtsspezifisch behandelt werden, sondern müssen gleichmäßig auf die Geschlechter verteilt werden.
Die Ungleichbehandlung des Geschlechts muss allerdings aufgrund Europäischen Rechts ab 21.12.2012 durch Einführung so genannter Unisex-Tarife beendet werden.
Alternative Heilmethoden stellen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dar, die sich als Alternative oder Ergänzung zur Schulmedizin (auch evidenzbasierte Medizin) verstehen.
Dazu zählen Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, wie schulmedizinische Behandlungskonzepte. Sie können auch angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Zu den alternativmedizinischen Methoden gehören unter anderem die Akupunktur, Homöopathie, Osteopathie oder Naturheilverfahren. Sie werden insbesondere durch Heilpraktiker oder Ärzte angeboten.
Mitglieder der privaten Krankenversicherung (PKV) bekommen - je nach Tarif – alternative Heilmethoden erstattet. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören diese Methoden in der Regel nicht zum Leistungsumfang. Seit Anfang 2007 wird lediglich die Akupunktur als Behandlungsmethode bei chronischen Kniegelenks- und Rückenschmerzen als Kassenleistung übernommen. Gesetzlich Krankenversicherte können darüber hinaus weitere dieser alternativen Heilmethoden über eine Ergänzungsversicherung bekommen.
Die Alterungsrückstellung ist eines der wesentlichen Differenzierungsmerkmale zwischen der privaten Krankenversicherung (PKV) und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In der PKV zahlen die Versicherten in jungen Jahren einen höheren Beitrag, als es die Risikokalkulation eigentlich erfordern würde. Die Differenz wird als sogenannte Alterungsrückstellung dafür verwendet, die Beiträge im Alter stabil zu halten. Auch die Kapitalerträge, die die Krankenversicherer aus den Rückstellungen erwirtschaften, werden zur Beitragsstabilisierung eingesetzt.
Die Branche hat sich in den letzten Jahren ein zunehmendes Polster an Alterungsrückstellungen aufgebaut. Laut PKV-Verband verfügt die private Krankenversicherung Stand Ende 2016 über rund 233 Mrd. Euro an Altersrückstellungen.
Hierunter wird eine rechtsverbindliche Willenserklärung verstanden, mit der ein Angebot akzeptiert und dadurch der Vertrag geschlossen wird. Üblicherweise kommen Versicherungsverträge dadurch zustande, dass der Kunde einen Antrag auf Versicherungsschutz stellt und der Versicherer diesen entweder durch Zusendung eines Versicherungsscheins (Police) oder durch eine formlose Annahmeerklärung annimmt.
Will der Versicherer zwar den Antrag auf Versicherungsschutz annehmen, nicht aber zu den beantragten Bedingungen, unterbreitet er dem Kunden ein neues Angebot zu geänderten Bedingungen. Das kann beispielsweise dann der Fall sein, wenn der Kunde eine Kranken- oder eine Lebensversicherung beantragt, bei der Risikoprüfung aber eine Vorerkrankung festgestellt wird, für die der Versicherer einen Risikozuschlag erheben oder einen Leistungsausschluss vereinbaren muss.
In bestimmten Fällen ist ein Versicherer nicht frei in seiner Entscheidung, ob er einen Antrag des Kunden annimmt oder ablehnt. Aufgrund gesetzlicher Vorgaben muss er den Antrag des Kunden zu den dafür vorgesehenen Bedingungen annehmen (auch: Kontrahierungszwang). Ein Beispiel dafür ist der Basistarif in der substitutiven Krankenversicherung.
Eine Annahmepflicht wird in der Regel dann vorgeschrieben, wenn der Gesetzgeber beispielsweise unter sozialen Motiven verhindern möchte, dass einzelne Kunden keinen oder keinen akzeptablen Versicherungsschutz erhalten können. Für die Versichertengemeinschaft bedeutet das allerdings regelmäßig, dass sie Risiken aufnehmen muss, die nach versicherungsmathematischen Kriterien nicht oder nicht zu den gesetzlich vorgeschriebenen Bedingungen und Prämien versichert werden könnten. Das heißt, dass der Versicherungsschutz für alle Versicherten teurer wird.
Hierunter wird eine rechtsverbindliche Willenserklärung auf Vertragsschluss verstanden. Üblicherweise kommen Versicherungsverträge dadurch zustande, dass der Kunde einen Antrag auf Versicherungsschutz stellt, der vom Versicherer geprüft und entweder angenommen oder abgelehnt wird. Will der Versicherer zwar den Antrag auf Versicherungsschutz annehmen, nicht aber zu den beantragten Bedingungen, unterbreitet er dem Kunden ein neues Angebot zu geänderten Bedingungen.
Der Antrag wird üblicherweise förmlich über ein Antragsformular des Versicherers gestellt. Er enthält unter anderem die notwendigen persönlichen Angaben des Kunden, Art und Umfang des beantragten Versicherungsschutzes sowie die für die Risikoprüfung notwendigen Fragen des Versicherers an den Kunden, beispielsweise zu Vorerkrankungen. Diese Fragen haben eine besondere rechtliche Bedeutung und sind deshalb wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten.
Tarifform der privaten Krankenversicherung (PKV), durch die sich der Versicherte das Anrecht erhält, eine vorübergehend ruhende PKV in vollem Umfang in Kraft zu setzen, zum Beispiel weil vorübergehend eine Versicherungspflicht eintritt oder die versicherte Person sich außerhalb des Geschäftsgebiets des Krankenversicherers aufhält (längerer Auslandsaufenthalt). Unterschieden wird
die kleine Anwartschaftsversicherung, bei der nach Wiederinkraftsetzung keine erneute Gesundheitsprüfung oder Wartezeiten notwendig sind, und
die große Anwartschaftsversicherung, bei der zusätzlich auch das ursprüngliche Eintrittsalter für die Beitragsberechnung erhalten bleibt.
Bei der SDK ist es ebenso möglich, eine Anwartschaft auf eine Pflegezusatzversicherung abzusichern. Damit wird das Recht erworben, die Zahlung eines Pflegegelds im Pflegefall ohne vorherige Gesundheitsprüfung zu einem bestimmten Zeitpunkt in Kraft zu setzen.
Privatversicherte Angestellte haben wie gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf einen hälftigen Zuschuss vom Arbeitgeber zum Krankenversicherungsbeitrag.
Der Arbeitgeberanteil ist allerdings in der Höhe gedeckelt auf die Hälfte des Höchstbeitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und liegt im Jahr 2018 bei 14,6 Prozent (allgemeiner GKV-Beitragssatz) x 4.425 Euro (Beitragsbemessungsgrenze 2018) : 2 = 323,03 Euro.
Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Musterbedingungen liegt in der privaten Krankenversicherung dann vor, wenn eine versicherte Person nach medizinischem Befund ihrer beruflichen Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise nachgehen kann, dies auch nicht tut und auch keine anderweitige Erwerbstätigkeit ausübt.
Versicherte der privaten Krankenversicherung (PKV) haben Anspruch auf eine Kostenerstattung für alle zugelassenen und per Rezept verordneten Medikamente (medizinische Notwendigkeit vorausgesetzt). Hierzu zählen auch allopathische und homöopathische Medikamente. Nicht erstattungsfähig sind in der Regel Nähr- und Stärkungsmittel (auch sexuelle), Tees, Mineralwässer, Badezusätze sowie Desinfektions- und Kosmetikmittel.
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben hingegen lediglich Anspruch auf ärztlich verordnete, apothekenpflichtige Arzneimittel. Zudem besteht kein Anspruch auf ein bestimmtes Medikament. Es kann auch ein preiswerteres Arzneimittel (Generikum) abgegeben werden, sofern Wirkstoffgleichheit besteht. Welches Medikament dies im Einzelfall ist, kann sich von Krankenkasse zu Krankenkasse unterscheiden. Je nachdem, mit welchen Pharmaherstellern sie Rabattverträge abgeschlossen hat. Volljährige gesetzlich Krankenversicherte müssen zudem in aller Regel eine Zuzahlung zu Arzneimitteln leisten, die sich auf 10 Prozent des Apothekenverkaufspreises beläuft und mindestens bei 5 Euro und höchstens bei 10 Euro liegt. Bei Medikamentenpreisen unter 5 Euro muss also der volle Preis entrichtet werden.
Mit dem am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) zielt die Bundesregierung darauf ab, die in den letzten Jahren rasant angestiegenen Ausgaben für Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einzudämmen und für fairen Wettbewerb und eine stärkere Orientierung am Wohl der Patienten zu sorgen.
Auch die private Krankenversicherung ist in das Sparpaket einbezogen und profitiert von den Arzneimittelrabatten. Im Gegensatz zu Kassenpatienten, bei denen die Apotheken die Arzneimittelrabatte direkt abziehen, spüren Privatpatienten beim Apotheker allerdings keine unmittelbare Entlastung und zahlen weiterhin den vollen Preis für die Arzneimittel. Von ihrem Krankenversicherer oder ihrer Beihilfestelle erhalten sie die vertraglich vereinbarte Erstattung. Indirekt werden Privatpatienten dennoch entlastet, weil die Rabatte helfen, Beitragsanpassungen wegen Kostensteigerungen zu vermeiden.
Das vom PKV-Verband und den Beihilfeträgern getragene Gemeinschaftsunternehmen „Zesar“ (Zentrale Stelle zur Abrechnung von Arzneimittelrabatten GmbH) fordert von den Pharmaherstellern den Arzneimittelrabatt ein und führt die erzielten Rabatte anschließend an die Versicherer und Beihilfestellen ab.
„Arzt für Naturheilverfahren“ darf sich nennen, wer eine ärztliche Weiterbildung nach der Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gemacht hat. Zu den ärztlichen Naturheilverfahren zählen unter anderem die Ernährungs- und Fastentherapie, klimatherapeutische Maßnahmen, die Physikalische-, Elektro- und Ultraschalltherapie sowie die Phytotherapie.
Die durchgeführten Naturheilverfahren, die als ärztliche Anwendung gelten, gehören in der privaten Krankenversicherung in der Regel zum Leistungsumfang. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gelten nur ganz bestimmte dieser Verfahren als Kassenleistung.
Gesetzlich Krankenversicherte können die Kostenübernahme für Naturheilverfahren und andere alternative Heilmethoden über eine Ergänzungsversicherung absichern.
Unter Assistance-Leistungen versteht man Beistands- und Hilfeleistungen oder die Bereitstellung und Organisation von Notfallhilfen, die Versicherer ihren Kunden zusätzlich zur eigentlichen Versicherungsleistung bieten.
In der privaten Krankenversicherung sind dies – je nach Tarif - beispielsweise im Falle eines Krankenhausaufenthalts oder auch bei ambulanten Operationen die Organisation und Kostenübernahme für einen Reinigungs-, Einkaufs- und Wasch-Service oder für eine Kinderbetreuung. Dazu können auch die Patientenbegleitung bei schweren Erkrankungen, sowie Chroniker-Programme und vieles mehr gehören.
Im Ausland ist nicht immer sichergestellt, dass die Kosten medizinischer Heilbehandlungen übernommen werden.
Gesetzlich Versicherte haben nur Anspruch auf Kostenübernahme bei Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht. Zudem werden die Kosten nur in der Höhe übernommen, wie sie im Inland erstattungsfähig gewesen wären, sodass bei einer teureren Privatliquidation im Ausland der Kunde seine Kosten nur zum Teil ersetzt erhält.
Je nach Land und nach Situation einer erkrankten oder verunfallten Person ist auch ein Rücktransport zur weiteren Heilbehandlung nach Deutschland erwünscht. Transporte und Rettungsflüge werden jedoch grundsätzlich nicht übernommen.
Empfehlenswert ist in diesen Fällen der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung. Bei Privatversicherten ist diese in einer leistungsstarken Vollversicherung bereits enthalten. Hier kann sich eine Auslandsreisekrankenversicherung trotzdem lohnen, wenn man sich dadurch die Beitragsrückerstattung sichern möchte. Bei längerfristigen Auslandsaufenthalten reicht die Auslandsreisekrankenversicherung nicht aus, hier sind spezielle Krankenversicherungslösungen notwendig.
Die SDK bietet hierzu ihre Auslandsreisekrankenversicherung unter dem Produktnahmen REISEplus an.
