In der privaten Krankenversicherung (PKV) wird die Leistungsabrechnung von Ärzten, Zahnärzten und Heilpraktikern über eine Gebührenordnung geregelt. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) enthalten eine umfassende Liste der Behandlungen durch (Zahn-)Ärzte, denen jeweils ein Punkt- und ein Euro-Wert zugeordnet ist.
Grundsätzlich dürfen (Zahn-)Ärzte persönliche Leistungen mit dem 1- bis maximal 3,5-fachen Gebührensatz abrechnen. Ein höherer als der 2,3-fache Satz muss mit besonderen medizinischen Erschwernissen begründet werden. Abweichend davon gilt für medizinisch-technische Leistungen mit hohem Sachkostenanteil als Höchstwert der 2,5-fache Satz, wobei in der Regel jedoch nur bis zum 1,8-fachen Satz abgerechnet werden darf. Für Laborleistungen darf der Höchstwert maximal beim 1,3-fachen bzw. in der Regel beim 1,15-fachen Satz liegen. Für von der GOÄ und GOZ abweichende Abrechnungen müssen (Zahn-)Arzt und Privatpatient ausdrücklich und in Schriftform eine separate Honorarvereinbarung treffen.
Als Basis für die Abrechnung von Heilpraktikerleistungen dient das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH). Das GebüH enthält einer Übersicht über die durchschnittlich üblichen Vergütungen.
Bis zu welcher Höhe die Kosten in der PKV übernommen werden, hängt von dem gewählten Versicherungstarif ab. Bevor Privatpatienten eine Honorarvereinbarung mit einem Leistungserbringer schließen, sollten sie sich deshalb informieren, welche Leistungen durch ihren Versicherungsvertrag gedeckt sind, um ungewollte Eigenanteile zu vermeiden.
Generika oder Nachahmerpräparate sind Arzneimittel, mit denen bereits auf dem Markt verfügbare und ursprünglich durch ein Patent geschützte Medikamente durch die gleiche Wirkstoffkombination nachgeahmt werden. Sie sind in der Regel preisgünstiger als die Originalpräparate.
Privatpatienten haben Anspruch auf eine Kostenerstattung für alle zugelassenen und per Rezept verordneten Medikamente. Entscheidend ist die vertragliche Vereinbarung mit dem Versicherer.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht kein Anspruch auf ein bestimmtes Medikament. Bei Wirkstoffgleichheit kann auch ein Generikum abgegeben werden. Dies kann von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich sein, da die einzelnen Kassen mit verschiedenen Pharmaherstellern Rabattverträge abgeschlossen haben.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist einer der fünf Zweige der Sozialversicherung. Träger sind die gesetzlichen Krankenkassen, in denen rund 90 Prozent der Bundesbürger als Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte oder im Rahmen der FamilienversicherungMitglied sind. Diese erhalten im Krankheitsfall ärztliche und zahnärztliche Heilbehandlungen, Krankenhausbehandlungen und eine Reihe weiterer Leistungen.
Die Krankenversicherungsbeiträge werden in der GKV in Relation zum jährlichen Brutto-Arbeitsentgelt bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2018: 53.100 Euro) erhoben. Seit Anfang 2015 beträgt der allgemeine GKV-Beitragssatz 14,6 Prozent, der hälftig vom Arbeitgeber und vom Arbeitnehmer getragen wird. Kommen Krankenkassen mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, so können sie einen individuellen Zusatzbeitrag erheben, der dann allein vom Arbeitnehmer zu tragen ist. Im Gegensatz zum Kapitaldeckungsprinzip der privaten Krankenversicherung (PKV) wird die GKV durch das Umlageverfahren finanziert, wobei die Beitragspflichtigen die aktuellen Kosten aller Versicherten tragen.
Die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) ist neben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einer der fünf Zweige der Sozialversicherung und dient der Alters-, Hinterbliebenen- und Erwerbsminderungsabsicherung. Pflichtversichert sind zum einen Arbeitnehmer, aber auch eine Reihe von Selbstständigen. Zudem können sich bestimmte Personen freiwillig gesetzlich rentenversichern.
Die GRV wird im Umlageverfahren aus Beiträgen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber, aber auch aus Bundeszuschüssen und weiteren Quellen finanziert.
Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) gehört zur Sozialversicherung. Sie wird aufgrund Gesetzes (insbesondere Sozialgesetzbuch Siebter Teil) betrieben.
Träger der GUV sind die nach Branchen differenzierten, gewerblichen und landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften sowie verschiedene öffentliche Unfallkassen.
Pflichtversichert in der GUV sind insbesondere Arbeitnehmer, Auszubildende, Landwirte, Kinder beim Besuch eines Kindergartens bzw. einer Kindertagesstätte, Schüler, Studierende, Pflegepersonen und bestimmte ehrenamtlich Tätige. Freiwillig der GUV beitreten können Selbstständige, Freiberufler und deren mitarbeitende Ehegatten. Für Arbeitgeber hat die GUV die besondere Bedeutung, dass ihre Leistungen die zivilrechtliche Haftung gegenüber dem Arbeitnehmer ablösen.
Die GUV hat verschiedene Aufgaben. Dazu gehört zunächst die Prävention. Aufgabe ist es, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten oder sonstige Gesundheitsgefahren am Arbeitsplatz zu vermeiden. Zu diesem Zweck werden Arbeitgeber, Schulen und andere Einrichtungen besichtigt und beraten. Außerdem werden Unfallverhütungsvorschriften aufgestellt und deren Einhaltung überwacht.
Kommt es dennoch zu Unfällen oder Berufskrankheiten, sind verschiedene Leistungen vorgesehen. Dabei dominiert der Gedanke, möglichst die Arbeitskraft wiederherzustellen. Zu diesem Zweck werden medizinische und andere Rehabilitationsleistungen geboten. Außerdem sind verschiedene Geldleistungen wie Verletztengeld, Übergangsgeld, Pflegegeld und bei dauerhafter Invalidität oder im Todesfall Rentenleistungen vorgesehen.
Die GUV stellt allerdings für die Versicherten nur eine Ausschnittsdeckung gegen das Lebensrisiko Invalidität und Unfalltod dar.
Die GUV leistet nur bei Arbeits- und bei Wegeunfällen, nicht jedoch bei den deutlich häufiger auftretenden Unfällen im privaten Bereich wie insbesondere dem Haushalt, aber auch sonst in der Freizeit. Wegeunfälle setzen zudem voraus, dass es sich um den unmittelbaren Weg vom Wohnsitz zur Arbeitsstätte und umgekehrt handelt, selbst kleine Unterbrechungen und Umwege für private Erledigungen lassen den Versicherungsschutz erlöschen. Die Flut an Urteilen zur Frage der Zuordnung des Unfalls zu einem privaten oder beruflichen Weg zeigt, wie groß in der Praxis der Bedarf für eine private Ergänzung des Unfallschutzes durch eine 24-Stunden-Deckung ohne Einschränkung auf bestimmte Orte und Tätigkeiten ist.
Die Geldleistungen sind ebenfalls mehrfach begrenzt und können deshalb bei Arbeitnehmern nur teilweise das Einkommen ersetzen, das sie vor Eintritt der Invalidität besaßen. Ausschlaggebend für die Berechnung der Rente sind der bisherige Jahresarbeitsverdienst und der festgestellte Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit. Die Erwerbsfähigkeit muss mindestens um 20 Prozent gemindert sein. Bei vollständigem Verlust der Erwerbsfähigkeit sind zwei Drittel des Jahresarbeitsverdienstes als Rentenleistung möglich, wobei der anrechenbare Teil des Jahresarbeitsverdienstes sowohl gesetzlich als auch durch Satzung in der Höhe begrenzt wird. Kinder erhalten eine Rente, die sich als Anteil der jeweiligen Bezugsgröße berechnet und je nach Alter zwischen 25 und 40 Prozent der Bezugsgröße erreicht. Im Ergebnis ist damit weder für Berufstätige noch für Kinder eine ausreichende Versorgung sichergestellt und eine Ergänzung um eine private Unfallversicherung empfehlenswert.
Seit 2000 ist vorgeschrieben, dass ein Krankenversicherer einen Zuschlag von 10 Prozent auf den Tarifbeitrag einer substitutiven (Voll-)Versicherung erhebt. Daraus werden zusätzliche Alterungsrückstellungen gebildet, durch die der Kunde ab Alter 65 durch Stabilisierung und ab Alter 80 ggf. durch Senkung des Beitrags entlastet wird. Eingeführt wurde der Beitragszuschlag aufgrund der anhaltenden Diskussion darüber, dass die Beiträge zu privaten Krankenversicherungen vor allem Rentner und Pensionäre zunehmend belasten.
Bei der SDK wird dieser Beitragszuschlag über den sogenannten Vorsorgetarif (VT) erhoben, der seit 2000 immer in der privaten Krankenvollversicherung enthalten ist.
Gesundheitsvorsorge (auch: Vorsorgeuntersuchungen) ist ein wichtiger Baustein des Gesundheitssystems zur Früherkennung von Krankheiten.
Gesetzliche Krankenversicherungen bieten hierzu spezielle Vorsorgeprogramme an. Der jeweilige Leistungsumfang ist vom Gesetzgeber definiert und sieht folgende Inhalte vor:
a.) Gesundheitsuntersuchung (auch Gesundheits- oder Vorsorge-Check-Up) für Frauen und Männer ab dem Alter von 35 Jahren (jedes zweite Jahr).
Leistungsinhalt:
Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese
Körperliche Untersuchung (Ganzkörperstatus)
Laboruntersuchung
Beratung über das Ergebnis, einschließlich Erörterung des individuellen Risikoprofils
b.) Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen
für Frauen:
ab dem Alter von 20 Jahren Genital
ab dem Alter von 30 Jahren Brust
ab dem Alter von 50 Jahren Rektum und übriger Dickdarm
für Männer:
ab dem Alter von 45 Jahren Prostata und äußeres Genital
ab dem Alter von 50 Jahren Rektum und übriger Dickdarm
jeweils einmal jährlich
c.) Neugeborene und Kinder
Neugeborenen-Screening zur Geburt
bei Kindern in den ersten sechs Lebensjahren insgesamt zehn Untersuchungen (U1-U9/U7a)
vom 12. bis 14. Lebensjahr Anspruch auf den Gesundheitscheck J 1 (Jugendgesundheitsuntersuchung)
U 10, U11 und J2 sind in der Regel nicht im gesetzlichen Leistungskatalog enthalten.
d.) Früherkennungsuntersuchungen auf Darmkrebs (kolorektales Karzinom)
Frauen und Männer ab dem Alter von 50 Jahren haben bis zum Alter von 54 Jahren Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltestes (auch immunologischer Schnelltest) auf nicht sichtbares (occultes) Blut im Stuhl.
Frauen und Männer ab dem Alter von 55 Jahren haben Anspruch auf insgesamt zwei Darmspiegelungen (Koloskopien) im Abstand von zehn Jahren.
e.) Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust (Mammographie-Screening) für Frauen ab dem Alter von 50 bis 69 Jahren (alle zwei Jahre).
f) Früherkennung von Krebserkrankungen der Haut (Hautkrebs-Screening) für Frauen und Männer ab dem Alter von 35 Jahren (jedes zweite Jahr).
g) Mutterschaftsvorsorge
Untersuchung und Beratung während der Schwangerschaft
Frühzeitige Erkennung und besondere Überwachung von Risikoschwangerschaften
Serologische Untersuchung auf Infektionen
Blutgruppenserologische Untersuchung nach Geburt oder Fehlgeburt und Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe
Untersuchung und Beratung der Wöchnerin
Aufzeichnungen und Bescheinigungen
Bei den privaten Krankenversicherungen (PKV) gelten ähnliche Regelungen. Die SDK erstattet bei krankenvollversicherten Mitgliedern die genannten Untersuchungen – über die gesetzlichen Regelungen hinaus – jeweils ohne Altersbegrenzung. Zudem übernimmt die SDK auch die Kosten für die U10, U11 und J2 Untersuchungen.
Außerdem hat die SDK einen Vorsorgetarif im Angebot, der folgende Leistungen erstattet:
Medizinische Vorsorgeleistungen inkl. Schutzimpfungen nach STIKO sowie Impfungen gegen Influenza, Tollwut und FSME unabhängig von einer STIKO-Empfehlung bis zu einem Höchstbetrag von 400 Euro innerhalb eines Kalenderjahres.
Leistungen für Präventionskurse nach § 20 SGB V bis zu 100 Euro innerhalb eines Kalenderjahres (Erstattung der Restleistung nach Vorleistung durch GKV bzw. Gesamtbetrag für PKV-Versicherte).
Gesundheitstelefon für medizinische und psychologische Hilfestellung.
In einer Gruppenversicherung werden mehrere Personen in einem Vertrag versichert, beispielsweise von Firmen oder Vereinen. Solche Gruppenversicherungsverträge bringen dem Versicherer Kostenvorteile bei der Vertragsverwaltung. Auch die Versicherten profitieren in Form von unter anderem Beitragsnachlässen und/oder dem Verzicht auf Gesundheitsprüfungen, auf Wartezeit und/oder den Einwand von Vorerkrankungen.
Die SDK bietet vergünstigte Gruppenversicherungsverträge in der
